雖然絕大多數(shù)醫(yī)生如今都在使用經(jīng)過(guò)權(quán)威認(rèn)證的電子健康記錄（EHR），但臨床醫(yī)生之間的數(shù)據(jù)共享相對(duì)來(lái)說(shuō)仍然不是一個(gè)普及的現(xiàn)象。2015年英聯(lián)邦國(guó)際衛(wèi)生政策機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將近60％的美國(guó)初級(jí)保健提供商，無(wú)法以電子方式將患者臨床數(shù)據(jù)的相關(guān)摘要與其他的臨床醫(yī)生交換。
換句話(huà)說(shuō)，大多數(shù)臨床醫(yī)生及其患者仍然沒(méi)有意識(shí)到臨床數(shù)據(jù)共享的能夠帶來(lái)的潛在好處，其中包括提供醫(yī)生和患者之間更好的護(hù)理協(xié)調(diào)，減少重復(fù)治療和降低醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。
為什么醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)攀升？
困擾醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)問(wèn)題是費(fèi)用居高不下，為什么會(huì)這樣？其中有一個(gè)因素影響醫(yī)療行業(yè)，超過(guò)所有其他的因素。
“增加支出的真正罪魁禍?zhǔn)资羌夹g(shù)。“美國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家?jiàn)W斯汀Frakt寫(xiě)道。“隨著每年你的年齡的增長(zhǎng)，保健技術(shù)也會(huì)發(fā)生相關(guān)的變化——這些變化通常是更好的方向，但他們總是伴隨著更高的成本。技術(shù)變革對(duì)人均衛(wèi)生保健支出增長(zhǎng)的至少三分之一和三分之二負(fù)責(zé)。
要清楚，F(xiàn)rakt談?wù)摰氖撬械募夹g(shù)，而不僅僅是醫(yī)療相關(guān)的IT技術(shù)。事實(shí)上，在當(dāng)前存在的醫(yī)療技術(shù)的總量中，IT可能只占據(jù)相對(duì)較小的份額，但是當(dāng)考慮技術(shù)和成本之間的直接關(guān)系時(shí)，它確實(shí)會(huì)集中在更大的群體中。
MarkMack在一份政府財(cái)政官員協(xié)會(huì)文件中寫(xiě)道：“渴望創(chuàng)新……似乎創(chuàng)造出了一種新的文化，即醫(yī)療技術(shù)被過(guò)早采用，新醫(yī)療技術(shù)被用于一些超越原始意圖的額外用途。“在某些情況下，與現(xiàn)有治療相比只有微小改進(jìn)的技術(shù)，但價(jià)格卻明顯提高了更多。“
醫(yī)療IT，特別是EHR，可以創(chuàng)建提醒，并使記錄隨時(shí)可用，并實(shí)現(xiàn)更快速的溝通和改進(jìn)報(bào)告流程。它還支持實(shí)時(shí)計(jì)費(fèi)，提供拯救生命的最佳實(shí)踐和交叉引用數(shù)據(jù)的服務(wù)，這些都遠(yuǎn)比人類(lèi)的思想更快更有效。所有這些技術(shù)都將使醫(yī)療保健變得更有效和更安全。
可是，醫(yī)院愿意為這些保障措施支付多少錢(qián)呢？這是一個(gè)難以回答的問(wèn)題，考慮到一些醫(yī)院可以負(fù)擔(dān)得起多一點(diǎn)，可一些醫(yī)院卻無(wú)法負(fù)擔(dān)這么多。
如果你是KaiserPermanente或合作伙伴，你愿意花費(fèi)數(shù)十億的資金去研究這項(xiàng)技術(shù)。然而，沿著醫(yī)院食物鏈進(jìn)一步下降，大型組織花費(fèi)數(shù)百萬(wàn)美元會(huì)遇到創(chuàng)造業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)方面的挑戰(zhàn)，就會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越少的機(jī)構(gòu)愿意花這筆錢(qián)繼續(xù)研究的現(xiàn)實(shí)了。
例如，2014年，貝克醫(yī)院的首席財(cái)務(wù)官報(bào)告稱(chēng)，由于購(gòu)買(mǎi)EHR，醫(yī)院在上一財(cái)年損失了5600萬(wàn)美元的經(jīng)營(yíng)損失，標(biāo)準(zhǔn)普爾已經(jīng)降低了威克森林浸信會(huì)醫(yī)療中心的信用等級(jí)。去年，Becker也承認(rèn)與MD安德森的EHR實(shí)施相關(guān)的調(diào)整后收入下降了56％，此后不久，其他七家醫(yī)院實(shí)施了相同的系統(tǒng)，同樣面臨收入不足的情況。
也許我們應(yīng)該問(wèn)醫(yī)院花多少錢(qián)才能獲得足夠的技術(shù)來(lái)改善護(hù)理。
例如，Pikeville醫(yī)療中心全國(guó)醫(yī)院可以提供相當(dāng)多的EHR。但是，在那里投入資金意味著不把它放在擴(kuò)大的服務(wù)，所以醫(yī)院的決策者選擇了一個(gè)全面，但更便宜的系統(tǒng)。
為什么我們應(yīng)該關(guān)心衛(wèi)生系統(tǒng)能否負(fù)擔(dān)得起的這項(xiàng)技術(shù)，而不是直接讓他們?cè)趶?fù)雜的EHR上花費(fèi)數(shù)十億美元？筆者了解，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用不存在于一個(gè)組織的真空中。像這樣的購(gòu)買(mǎi)推動(dòng)整個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)療保健費(fèi)用是會(huì)影響整個(gè)社會(huì)的進(jìn)程的。
美國(guó)醫(yī)療保健支出現(xiàn)在是全國(guó)整體經(jīng)濟(jì)的17％，是1980年的兩倍，而嬰兒潮的醫(yī)療浪潮還沒(méi)有達(dá)到我們的目的。再者，這些上升的成本是許多因素的結(jié)果，但各種醫(yī)療保健技術(shù)只會(huì)加劇這個(gè)過(guò)程，而不是減輕。
但它的發(fā)展也不一定非得是這樣的。醫(yī)療IT尤其是EHR提供了一個(gè)獨(dú)特的機(jī)會(huì)，通過(guò)改進(jìn)流程來(lái)幫助降低成本，但只有當(dāng)這些系統(tǒng)不需要抵押未來(lái)并使醫(yī)院陷入財(cái)政困境時(shí)。
即使美國(guó)的醫(yī)療保健沒(méi)有進(jìn)入潛在的充滿(mǎn)活力的歷史時(shí)期。但如果負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療法案受到威脅，可能會(huì)消除超過(guò)2000萬(wàn)保險(xiǎn)患者獲得有意義的醫(yī)療保健IT技術(shù)。畢竟，如今這項(xiàng)技術(shù)正在從付款模式正在轉(zhuǎn)向提供價(jià)值的服務(wù)。
數(shù)據(jù)共享迅速改變了臨床治療現(xiàn)狀
據(jù)了解，在過(guò)去七年中，美國(guó)經(jīng)歷了一場(chǎng)歷史性的衛(wèi)生信息技術(shù)轉(zhuǎn)型，從一個(gè)主要以紙張為記錄基礎(chǔ)的衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)幾乎每個(gè)人都有其數(shù)字化衛(wèi)星信息足跡的社會(huì)，電子健康記錄（EHR）就是這些創(chuàng)新的其中之一。
最近的數(shù)據(jù)共享量化了如今這個(gè)社會(huì)技術(shù)是如何迅速地改變了臨床治療現(xiàn)狀的。今天，幾乎所有醫(yī)院（96％）和越來(lái)越多的（78％）的醫(yī)生使用都在開(kāi)始使用經(jīng)過(guò)認(rèn)證的EHR。這種轉(zhuǎn)變是2009年的經(jīng)濟(jì)和臨床健康信息技術(shù)（HITECH）法案的結(jié)果，當(dāng)100家醫(yī)院中只有不到10家醫(yī)院使用EHRs，但超過(guò)17％的醫(yī)生開(kāi)始使用EHRs。
這種技術(shù)的快速普及反映了臨床醫(yī)生和全球衛(wèi)生系統(tǒng)的不屈不撓的努力，同時(shí)也幫助開(kāi)啟了這個(gè)新的醫(yī)學(xué)時(shí)代。這項(xiàng)努力的結(jié)果是，相比七年前，如今大量的電子健康數(shù)據(jù)現(xiàn)在可以得到更多的利用價(jià)值。
這種轉(zhuǎn)變不僅僅是紙質(zhì)健康記錄數(shù)字化的過(guò)程，同時(shí)它也是美國(guó)處于全球競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，并在臨床環(huán)境中改變現(xiàn)實(shí)世界的過(guò)程。關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，84％的研究表明，認(rèn)證的EHRs對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，安全性和護(hù)理效率具有積極或至少不消極的影響。同時(shí)，自己近最近的研究發(fā)現(xiàn)，EHR可以減少心血管，手術(shù)和肺炎患者的不良反應(yīng)。
這些結(jié)果反映了我們?cè)谌ツ暝趦蓚€(gè)重要文件中提出的愿景，當(dāng)時(shí)我們與35多個(gè)聯(lián)邦合作伙伴合作制定了2015-2020年聯(lián)邦衛(wèi)生信息技術(shù)戰(zhàn)略的五年計(jì)劃，并與私營(yíng)部門(mén)共同制定了共享全國(guó)信息操作性的路線(xiàn)圖，其中概述了這項(xiàng)技術(shù)的里程碑，行動(dòng)呼吁，以及公共和私營(yíng)利益攸關(guān)方應(yīng)集中注意實(shí)現(xiàn)特別是在短期內(nèi)繼續(xù)取得進(jìn)展的承諾。
創(chuàng)建一個(gè)以人為本的學(xué)習(xí)型健康系統(tǒng)
這些計(jì)劃意識(shí)到，采用衛(wèi)生信息技術(shù)只是確保衛(wèi)生數(shù)據(jù)流無(wú)縫銜接和安全傳輸?shù)牡谝徊健＿@就是為什么除了令人印象深刻的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之外，我們同樣感到興奮的是，在2015年，超過(guò)八家醫(yī)院以電子方式與門(mén)診護(hù)理提供者或組織外的醫(yī)院交換實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，放射學(xué)報(bào)告，臨床護(hù)理摘要或藥物清單。
根據(jù)先進(jìn)的交換措施，大約九分之一的醫(yī)院通過(guò)電子方式發(fā)送，接收，查找和整合信息，在這個(gè)過(guò)程中，他們獲取和提供來(lái)自外部來(lái)源的臨床信息。約為全國(guó)平均水平的兩倍。
這些計(jì)劃還反映了從采用EHR的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向改善患者體驗(yàn)和健康結(jié)果方面的作用。這一焦點(diǎn)更全面和綜合地反映了使用聯(lián)邦支付，采購(gòu)和政策杠桿，使電子健康信息在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中變得更易于獲取和使用。
同時(shí)，在這個(gè)過(guò)程中，我們還觀察到用戶(hù)對(duì)EHR系統(tǒng)滿(mǎn)意度的提高。2013年，通過(guò)市場(chǎng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，十個(gè)以上的多專(zhuān)業(yè)團(tuán)體中有九個(gè)人對(duì)EHR產(chǎn)品和開(kāi)發(fā)商表示不滿(mǎn)。不過(guò)，當(dāng)這個(gè)小組在2015年進(jìn)行了一項(xiàng)后續(xù)調(diào)查時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)戲劇性的逆轉(zhuǎn)。去年，84％的供應(yīng)商報(bào)告說(shuō)他們的EHR達(dá)到或超過(guò)了他們的預(yù)期。這是特別重要的，因?yàn)镋HR可用性已經(jīng)與醫(yī)生滿(mǎn)意度緊密關(guān)聯(lián)。此外，八名行政人員中有七名認(rèn)為他們的實(shí)踐管理和EHR軟件的業(yè)務(wù)或財(cái)務(wù)能力有所改善。
加速健康信息的互操作性
當(dāng)然，我們知道在我們真正實(shí)現(xiàn)我所有的臨床醫(yī)生，醫(yī)院和個(gè)人提供真正無(wú)縫和安全的電子健康信息流的愿景之前，還有更多的工作要做。國(guó)家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)員辦公室（ONC）以及我們的公共和私營(yíng)合作伙伴加快了互操作性工作，側(cè)重于成功的三個(gè)主要驅(qū)動(dòng)因素：
使用共同的，聯(lián)邦承認(rèn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn);
改變圍繞信息訪(fǎng)問(wèn)的文化；
構(gòu)建互操作性的業(yè)務(wù)案例。
為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，行政部門(mén)正在利用有影響力的工具——交付系統(tǒng)改革，以推動(dòng)互操作性的業(yè)務(wù)案例；關(guān)于健康保險(xiǎn)可攜性和責(zé)任法案（HIPAA）的新指南，使醫(yī)療服務(wù)的提供者和個(gè)人意識(shí)到患者訪(fǎng)問(wèn)和傳輸其數(shù)據(jù)的權(quán)利；并且需要發(fā)布應(yīng)用編程接口（API）以增強(qiáng)EHR與提供者和消費(fèi)者應(yīng)用之間的連接性
今年年初，蒙茅斯大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，以確定哪個(gè)問(wèn)題是最重要的，因?yàn)槊绹?guó)如今處于新的總統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)的過(guò)渡期。不過(guò)在美國(guó)人現(xiàn)在面臨的所有潛在問(wèn)題中，處于緊要關(guān)頭的問(wèn)題是醫(yī)療成本。
醫(yī)療成本如今受到了太多的關(guān)注，更加重要的是，當(dāng)被問(wèn)及一些開(kāi)放問(wèn)題的時(shí)候，比如“轉(zhuǎn)向更接近家庭的問(wèn)題，你的家庭目前面臨的最大的問(wèn)題是什么？”時(shí)，25％的受訪(fǎng)者認(rèn)為這才是他們接受訪(fǎng)問(wèn)的第一個(gè)問(wèn)題。
政治獨(dú)立的蒙茅斯大學(xué)投票學(xué)院（MonmouthUniversityPollingInstitute）的帕特里克·默里（PatrickMurray）教授說(shuō)，“值得注意的是，一直以來(lái)支配新聞的問(wèn)題，例如移民和國(guó)家安全，其實(shí)在美國(guó)人真正關(guān)心的名單上排名很低。
我們可以看到去年8月的整體醫(yī)療保健費(fèi)用比1984年以來(lái)的任何一個(gè)月都有所上升。
促進(jìn)臨床健康數(shù)據(jù)交換
不過(guò)，所有醫(yī)生依然面臨一個(gè)電子數(shù)據(jù)共享艱難的大問(wèn)題？其中一個(gè)原因是技術(shù)層面上數(shù)據(jù)交換的困難，還有就是這些數(shù)據(jù)無(wú)法以有意義的格式傳送給數(shù)據(jù)接收者也是一個(gè)很大的問(wèn)題。然而，為了更好地真正理解這個(gè)現(xiàn)象背后的情況，我們首先需要了解醫(yī)生為什么需要共享臨床信息以及如何達(dá)到這個(gè)目的。
筆者了解到，為了共享臨床數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生需要從其他信息提供者那里提取信息，同時(shí)提高提供者之間相互推送信息的能力。
如果我們考慮近年來(lái)這些醫(yī)療服務(wù)提供者如何共享臨床數(shù)據(jù)，會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)過(guò)程并不是很有效。例如，急診部門(mén)的醫(yī)生可能需要經(jīng)歷呼叫病人的初級(jí)保健提供者，然后再傳真病人的相關(guān)健康史，這個(gè)請(qǐng)求的耗時(shí)過(guò)程非常大。然后他們還需要將這些歷史記錄手動(dòng)鍵入或掃描到醫(yī)院的系統(tǒng)中。
臨床醫(yī)生還必須定期將這些患者記錄轉(zhuǎn)發(fā)給其他醫(yī)療服務(wù)提供者。轉(zhuǎn)診醫(yī)生可能給病人一疊紙記錄，然后讓患者交給他們新的醫(yī)生，或通過(guò)傳真轉(zhuǎn)發(fā)這些記錄。同樣，新的醫(yī)療服務(wù)提供者必須手動(dòng)鍵入或掃描記錄到EHR。
顯然，這種“落后”的提取和分析信息的方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有效率。
當(dāng)患者出現(xiàn)在急診部（ED）時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者通常需要尋求他們及時(shí)提供額外的臨床信息，最好有關(guān)于患者的健康狀況的更完整的圖片。如果ED和初級(jí)保健醫(yī)師都可以訪(fǎng)問(wèn)數(shù)據(jù)共享服務(wù)，那么ED可以直接使用電子查詢(xún)系統(tǒng)，確定患者曾經(jīng)在哪里接受過(guò)醫(yī)療服務(wù)，并請(qǐng)求相關(guān)記錄的電子下載。
目前有兩個(gè)不同的提議。一個(gè)是CommonWell，一個(gè)用于促進(jìn)全國(guó)衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換行業(yè)合作的團(tuán)隊(duì)。另一個(gè)由SureScripts領(lǐng)導(dǎo)，提倡使用國(guó)家記錄定位服務(wù)（NRLS）為護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供更完整的患者信息。
通過(guò)提供接口和主患者索引，這兩個(gè)項(xiàng)目旨在讓醫(yī)療服務(wù)提供者更容易地查詢(xún)到患者不同的來(lái)源的信息，包括EHR，他們并不是希望馬上就做到每個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)連接，但是未來(lái)兩年內(nèi)我們應(yīng)該能看到這兩個(gè)項(xiàng)目的迅速發(fā)展。
或者，當(dāng)病人從一個(gè)醫(yī)生轉(zhuǎn)到另一個(gè)醫(yī)生的時(shí)候，患者的新醫(yī)生可以直接安全地在線(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)患者的醫(yī)療記錄。直接的信息交流是用于交換臨床消息和附件的標(biāo)準(zhǔn)化措施，并且在一些嚴(yán)格意義下的程序中，EHR具有用于認(rèn)證的直接消息能力。
大多數(shù)臨床醫(yī)生已經(jīng)獲得了促進(jìn)他們與其它醫(yī)生之間數(shù)據(jù)交換的技術(shù)。然而，直到真正意義上，除非有更多的臨床醫(yī)生采用這些技術(shù)，數(shù)據(jù)的電子共享將不會(huì)是普遍存在的。
問(wèn)題的根源
臨床醫(yī)生為什么采用相關(guān)技術(shù)以電子方式共享數(shù)據(jù)，是因?yàn)樗麄儾辉敢馐褂迷摷夹g(shù)，還是他們工作中醫(yī)療服務(wù)提供商太少，無(wú)法以電子方式共享數(shù)據(jù)？
首先，我們考慮有相關(guān)需求使用直接消息傳遞共享記錄給其它醫(yī)療服務(wù)團(tuán)體的醫(yī)生。
為了共享記錄，發(fā)送和接收記錄的臨床醫(yī)生都必須使用“直接消息”。如果其中一個(gè)醫(yī)生不是“直接消息”的使用者，那么這些醫(yī)療記錄必須通過(guò)傳真或紙張的形式發(fā)送。因此，即使有些醫(yī)生有使用“直接消息”這個(gè)功能，如果其他提供商選擇不使用Direct，那么他/她可能放棄該技術(shù)。
CMS長(zhǎng)期鼓勵(lì)患者數(shù)據(jù)的電子傳輸，通過(guò)不斷降低數(shù)據(jù)共享要求，希望可以解決這種先有雞還是先有蛋的難題。例如，雖然“直接信息“項(xiàng)目在2010年被推出，但2016年才是醫(yī)療提供商被要求使用”直接信息“來(lái)達(dá)到EHR激勵(lì)計(jì)劃目標(biāo)的第一年。
未來(lái)在哪里？
電子數(shù)據(jù)共享是絕大多數(shù)臨床醫(yī)生的要求，可是一些衛(wèi)生系統(tǒng)以及衛(wèi)生IT供應(yīng)商有繼續(xù)阻礙數(shù)據(jù)共享的冬季，以達(dá)到保護(hù)他們自身的利益。最終，如果我們想要廣泛采用這些技術(shù)，則必須強(qiáng)制執(zhí)行數(shù)據(jù)共享。
同時(shí)，我們需要改進(jìn)技術(shù)，使其為這些醫(yī)療服務(wù)提供商提供真正的價(jià)值。使用認(rèn)證的EHR的臨床醫(yī)生具有他們所需要信息傳送能力。然而，傳輸記錄的格式需要進(jìn)一步簡(jiǎn)化，以便醫(yī)生可以輕松識(shí)別患者的相關(guān)問(wèn)題。同時(shí)我們必須能夠消除外來(lái)無(wú)效信息，以便優(yōu)化護(hù)理過(guò)程。
我們還需要私營(yíng)部門(mén)和公共部門(mén)投入更多精力使這個(gè)數(shù)據(jù)共享過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化。政府需要鼓勵(lì)數(shù)據(jù)共享，同時(shí)提出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以確保適當(dāng)?shù)臏y(cè)試保證整個(gè)共享過(guò)程更加高效和透明。
標(biāo)準(zhǔn)的制定可能是一項(xiàng)壓倒一切的任務(wù)，我們必須小心不要試圖解決每一種可能的出現(xiàn)的問(wèn)題，相反，我們應(yīng)該先從簡(jiǎn)單的，常見(jiàn)的案例開(kāi)始，以供滿(mǎn)足大量醫(yī)療服務(wù)提供者的需要，然后隨著時(shí)間的推移，構(gòu)建額外的案例。
由于各種技術(shù)計(jì)劃和政府獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃的出現(xiàn)，我們已經(jīng)證明，醫(yī)療服務(wù)提供者之間的患者數(shù)據(jù)的電子共享是可行的。如今只是這項(xiàng)理念的一個(gè)早期的成功，我們需要解決政策變化和技術(shù)進(jìn)步，以便將這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的推廣。
天坦動(dòng)態(tài)